این پرسشنامه دارای 41 سوال بوده و هدف آن ارزیابی ابعاد صمیمیت زناشویی (صمیمیت عاطفی، صمیمت روانشناختی، صمیمت عقلانی، صمیمت جنسی، صمیمت بدنی، صمیمت معنوی، صمیمت زیباشناختی، صمیمت اجتماعی- تفریحی) می باشد. طیف پاسخگویی آن در هر سوال از عدد 1 تا 10 مشخص گردیده است و لذا، احتیاجی به محاسبه امتیاز هر گزینه ندارد. در جدول زیر ابعاد پرسشنامه و نیز سوالات مربوط به هر بعد ارائه شده است:
بعد
سوالات مربوطه
صمیمیت عاطفی
5-1
صمیمت روانشناختی
10-6
صمیمت عقلانی
15-11
صمیمت جنسی
20-16
صمیمت بدنی
25-21
صمیمت معنوی
31-26
صمیمت زیباشناختی
36-32
صمیمت اجتماعی- تفریحی
41-37